WAWASAN ASIS

Surat Rujukan UKS Puskesmas: Contoh dan Formatnya

Contoh surat rujukan UKS puskesmas lengkap: kapan merujuk, isi wajib, contoh terisi, alur dengan orang tua, dan cara mencatat tindak lanjutnya.

Tim Wawasan ASIS Diperbarui Kurikulum & Pembelajaran

Surat rujukan UKS puskesmas adalah surat pengantar dari Unit Kesehatan Sekolah kepada puskesmas untuk murid yang membutuhkan pemeriksaan atau penanganan lebih lanjut di luar kemampuan UKS. Isinya mencakup identitas murid, keluhan dan hasil pengamatan, tindakan yang sudah dilakukan di UKS, alasan rujukan, serta identitas pengirim. Surat ini membantu petugas puskesmas memahami kondisi murid dengan cepat, sekaligus menjadi arsip sekolah.

Berikut kapan sebaiknya merujuk, format dan contoh surat yang terisi, alur yang melibatkan orang tua, dan cara mencatat tindak lanjutnya.

Kapan UKS perlu merujuk ke puskesmas

UKS menangani pertolongan pertama dan keluhan ringan. Rujukan dipertimbangkan bila:

  • keluhan tidak membaik setelah istirahat dan pertolongan pertama,
  • ada luka yang perlu dijahit atau dugaan patah tulang,
  • demam tinggi disertai lemas, atau keluhan berulang dalam beberapa hari,
  • hasil penjaringan kesehatan menemukan masalah, misalnya gangguan penglihatan, pendengaran, gigi berlubang parah, atau gizi kurang,
  • ada dugaan penyakit menular yang perlu dipastikan petugas kesehatan.

Untuk kondisi gawat darurat, seperti sesak napas berat, tidak sadar, kejang, atau perdarahan hebat, jangan menunggu surat. Segera hubungi layanan gawat darurat atau bawa ke fasilitas kesehatan terdekat, lalu kabari orang tua. Surat bisa dilengkapi kemudian.

Isi wajib surat rujukan

Bagian Isi
Kop sekolah Nama, alamat, dan kontak sekolah
Nomor dan tanggal surat Sesuai penomoran surat sekolah
Tujuan Kepala atau petugas puskesmas yang dituju
Identitas murid Nama, kelas, umur, jenis kelamin, nama orang tua
Keluhan Apa yang dirasakan murid dan sejak kapan
Hasil pengamatan Suhu, kondisi luka, atau hasil penjaringan
Tindakan di UKS Pertolongan yang sudah diberikan, termasuk obat bila ada
Alasan rujukan Mengapa perlu penanganan lanjut
Pengirim Nama dan tanda tangan guru pembina UKS, diketahui Kepala Sekolah
Lembar balik Bagian untuk diisi puskesmas, berisi hasil dan saran

Lembar balik sangat berguna agar sekolah tahu hasil pemeriksaan dan saran tindak lanjut, misalnya perlu istirahat beberapa hari.

Contoh surat rujukan UKS puskesmas

SD NEGERI HARAPAN (contoh) Jl. Melati No. 10, Kecamatan Sukamaju

Nomor: 045/UKS/IX Tanggal: 16 September Perihal: Rujukan pemeriksaan murid

Kepada Yth. Kepala Puskesmas Sukamaju di tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami rujuk murid kami untuk mendapatkan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut:

Nama Rafi Pratama
Kelas / umur 4B / 10 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Nama orang tua Bapak Hendra

Keluhan: pusing dan mual sejak pagi, mengeluh pandangan kabur saat membaca tulisan di papan.

Hasil pengamatan: suhu tubuh 37,2°C, tidak ada riwayat jatuh atau benturan. Pada penjaringan kesehatan bulan lalu, murid tidak dapat membaca beberapa baris bawah pada kartu Snellen dari jarak yang ditentukan.

Tindakan di UKS: istirahat berbaring selama 30 menit, diberi air minum. Keluhan pusing berkurang, keluhan pandangan kabur tetap ada.

Alasan rujukan: dugaan gangguan penglihatan yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.

Murid didampingi oleh orang tua. Mohon kesediaan Bapak/Ibu petugas mengisi lembar balik di bawah ini sebagai bahan tindak lanjut di sekolah.

Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Kepala Sekolah — (tanda tangan, nama) Guru Pembina UKS — (tanda tangan, nama)

Lembar balik (diisi puskesmas) Hasil pemeriksaan: ... Saran untuk sekolah: ... Petugas: ... Tanggal: ...

Nama di atas fiktif. Sesuaikan format dengan kebiasaan sekolah dan kesepakatan dengan puskesmas setempat.

Variasi isi surat rujukan UKS puskesmas per kasus

Bagian keluhan, pengamatan, dan alasan rujukan berubah sesuai kasus. Berikut contoh singkat yang bisa diadaptasi:

Kasus Hasil pengamatan Alasan rujukan
Luka robek di lutut saat olahraga Luka sekitar 3 cm, perdarahan berhenti setelah ditekan Kemungkinan perlu dijahit
Demam berulang Suhu 38,5°C, lemas, keluhan sejak dua hari Pemeriksaan penyebab demam
Gigi berlubang saat penjaringan Beberapa gigi berlubang, murid mengeluh nyeri saat makan Perawatan gigi lanjutan
Gatal dan ruam di beberapa teman sekelas Ruam serupa pada beberapa murid Memastikan dugaan penyakit kulit menular

Dengan tabel ini, guru pembina UKS cukup menyesuaikan beberapa baris pada surat rujukan UKS puskesmas tanpa menulis dari awal setiap kali.

Alur rujukan yang melibatkan orang tua

  1. Pertolongan pertama di UKS. Catat keluhan, waktu, dan tindakan.
  2. Hubungi orang tua. Jelaskan kondisi murid dan alasan rujukan. Untuk kasus tidak darurat, minta persetujuan dan ajak orang tua mendampingi.
  3. Siapkan surat rangkap. Satu untuk puskesmas, satu arsip sekolah.
  4. Pendampingan. Murid didampingi orang tua. Bila orang tua tidak bisa datang dan kondisi memerlukan, guru mendampingi sesuai kebijakan sekolah.
  5. Terima lembar balik. Simpan hasil dan saran dari puskesmas.
  6. Tindak lanjut di sekolah. Misalnya memindahkan tempat duduk murid ke depan sambil menunggu kacamata, atau mengatur izin istirahat.

Menjaga kerahasiaan data kesehatan

Data kesehatan murid termasuk data pribadi yang bersifat spesifik. Beberapa kebiasaan baik:

  • Simpan arsip rujukan di lemari terkunci atau sistem dengan akses terbatas.
  • Jangan membahas kondisi kesehatan murid di grup guru atau di depan murid lain.
  • Bagikan informasi hanya kepada pihak yang perlu, misalnya wali kelas untuk penyesuaian di kelas.

Kesalahan yang sering terjadi

Surat tanpa keterangan tindakan. Petugas puskesmas perlu tahu apa yang sudah diberikan, terutama obat.

Tidak menghubungi orang tua lebih dulu. Kecuali darurat, orang tua harus tahu dan terlibat.

Hasil rujukan tidak ditindaklanjuti. Murid dengan gangguan penglihatan tetap duduk di belakang karena hasilnya tidak sampai ke wali kelas.

Arsip tercecer. Surat rujukan disimpan di map yang berpindah-pindah, sehingga riwayat kesehatan murid tidak utuh.

Pertanyaan yang sering diajukan

Siapa yang menandatangani surat rujukan UKS puskesmas?

Guru pembina UKS sebagai pengirim, dan diketahui Kepala Sekolah. Sesuaikan dengan kebijakan sekolah.

Apakah surat rujukan UKS wajib untuk berobat ke puskesmas?

Tidak selalu wajib bagi puskesmas, tetapi sangat membantu petugas memahami kondisi murid dan menjadi arsip sekolah.

Bagaimana bila orang tua tidak bisa dihubungi?

Untuk kasus darurat, utamakan keselamatan murid dan tetap coba menghubungi orang tua. Untuk kasus tidak darurat, tunggu hingga orang tua dapat dihubungi.

Perlukah lembar balik dari puskesmas?

Sangat dianjurkan, agar sekolah mengetahui hasil pemeriksaan dan saran tindak lanjut.

Berapa lama arsip rujukan disimpan?

Simpan selama murid bersekolah sebagai bagian riwayat kesehatan, dengan akses terbatas.

ASIS: Catatan UKS yang Utuh dan Terjaga

Akar masalah layanan UKS di banyak sekolah adalah catatan yang terputus. Kunjungan UKS ditulis di buku, surat rujukan disimpan di map, hasil penjaringan di lembar terpisah, dan wali kelas tidak tahu ada murid yang perlu duduk di depan karena gangguan penglihatan.

ASIS memegang prinsip "Data dicatat sekali, dipakai berkali-kali." Modul UKS di ASIS membantu sekolah mencatat kunjungan, keluhan, dan tindakan, yang tersimpan sebagai bagian dari profil murid yang utuh. Tiap peran hanya melihat data yang ia perlukan, sehingga data kesehatan tidak terbuka untuk semua pengguna. Surat dapat disusun dengan modul surat dan SK, dan orang tua dapat dikabari melalui notifikasi aplikasi di ASIS Mobile.

ASIS gratis untuk semua sekolah, dan Basmalah gratis untuk pesantren, madrasah diniyah, dan TPQ. Mulai di asis.id.

BACA JUGA

Artikel lain untuk sekolah.

MULAI DARI SATU DATA

Cukup catat sekali, pakai di mana saja.

Daftarkan sekolah Anda dan rasakan bagaimana satu sumber kebenaran meringankan pekerjaan sehari-hari.